| 二級黨組織名稱（蓋章）： 年 月 日 | |||||||||||||
| 現在工作單位 | 所屬支部 | 姓名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 籍貫（省.縣） | 現有文化程度 | 入黨時間 | 轉正時間 | 任職 | 備注 | ||
| 出生日期 | 周歲 | 學歷 | 學位 | ||||||||||
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